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2018年10月16日 星期二

治療異位性皮膚炎新藥的另類用法~~幫助生髮 !

以下這篇新聞稿件原文來自中時電子報 2018年10月15日(咦? 不就是今天嗎?) 原文是"New eczema drug unexpectedly restores hair in bald alopecia patient" 有興趣的不妨前往原文, 還有精彩照片呢 !
此文之所以引起我的注意是因為這個藥物在我們醫院也進行著臨床試驗,針對頑固圓禿的患者的確是個美妙的福音! 
發表在JAMA皮膚病學雜誌的一項案例研究顯示,因嚴重皮膚病導致的掉髮可能有救,一種剛獲准使用的新藥「杜避炎」(dupilumab),不但對於治療了異位性皮膚炎有強效,甚至也能恢復已失去多年的頭髮。
新阿特拉斯(New Altas)報導,杜避炎是一種依據單株抗體(monoclonal antibody,縮寫:mAb)所製成的新藥,有口服也有針劑,在2017年被美國食藥局(FDA)批准使用(台灣於2018年7月獲准)。報告描述了一名13歲的女性患者,有先天型的異位性皮膚炎,也因這個病而失去頭髮,先前的一般用藥,對皮膚炎改善的都不明顯。
到了2017年初,她是杜避炎的最早使用者,在藥物治療六週後,患者的頭皮開始出現頭髮,七個月的治療後,頭髮已經很明顯。
報告的作者瑪麗安.席娜(Maryanne M Senna)說:「我們非常驚訝,因為這名患者自2歲起就沒有長出頭髮,沒想到杜避炎不但改善她的病況,也幫助頭髮的治療。」
由於於患者醫療保險範圍的問題,她並沒有持續使用杜避炎,結果頭髮又開始脫落,但只要恢復治療,毛髮就會恢復生長。顯然杜避炎與頭髮生長有因果關係
研究人員推測,異位性皮膚炎是一種自身免疫性疾病,也就是免疫系統失常攻擊毛囊細胞,而杜避炎成功的抑制住失常的免疫系統,使得毛囊細胞得以不再受攻擊而正常運作。因此,其他原因的掉髮能否用這種方法治療尚不得知。
不過,這個案例證明單株抗體的醫療成果。所謂單株抗體是僅由一種類型的免疫細胞製造出來的抗體,它可以有效降低副作用,治療也更有針對性。另一篇醫學報導指出,杜避炎用在治療嚴重氣喘上也很有成效,有6成的患者氣喘發作機率明顯下降。
以上是新聞所說的 !
不過, 補充一下新聞沒說到的「杜避炎」(dupilumab)二三事~
1.  生物製劑杜避炎(Dupilumab) 是第一個問世的治療異位性皮膚炎的生物製劑。2017年3月美國FDA業已核准上市囉。
2.  今年七月台灣衛福部通過這個藥物的適應症。它的誕生為嚴重異位性皮膚炎治療開啟了新治療的一扇窗, 因為成人嚴重異位性皮膚炎治療起來十分棘手, 一直是個考驗著皮膚科醫師而且不容易治療的疾病,  傳統使用的藥物就如同過去分享的文章中提及的, 不外乎類固醇, 抗組織胺, 全身性的免疫抑制劑如Cyclosporin (環孢靈)或MTX(滅殺除癌錠) 等,在長期使用上有其累積副作用的疑慮 (比如免疫抑制, 肝腎毒性...等。) 所以這個新生物製劑的出現能逆轉疾病核心的發炎機轉,卻又不造成多餘的免疫抑制, 是個效果及方便性非常令人為之期待的新藥法寶 !
3.  至於那些族群適合接受生物製劑杜避炎(Dupilumab)的治療呢 ? 

(1)  成人(一般指18歲以上)
(2) 嚴重程度屬於中重度的異位性皮膚炎病患
(3) 已經使用過許多種治療無效的異位性皮膚炎病患

( 2017 Jun 10;389(10086):2287-2303)

好可惜 ! 適應症裡沒有包括掉頭髮所以如果您是有慢性/ 頑固性圓禿的病友, 目前使用這個新藥只好暫時先自費了 ! 即便如此, 在過去醫師束手無策的嚴重型圓禿, 有了這麼個新武器, 還是值得我們慶幸的, 畢竟能長出頭髮還是比害羞遮掩來的好得多嘛 !

2018年10月15日 星期一

雄性落髮治療新知~ PART 2


上一篇我們聊到了現在問世的幾種不同的5ARI可以應用在雄性落髮的治療。在門診中柔沛 (finasteride)和新髮靈/適尿通 (dutasteride)都是治療AGA的藥物選擇, 大家對柔沛的使用應該已經頗為熟悉, 因此接著要和大家分享幾篇dutasteride用於AGA的臨床試驗結果。


就現有的guideline來看, 不論哪一個臨床分期的雄性禿, 治療的首選都是口服藥物 (請看紅框框)。

眼尖的病友可能會發現, 柔沛一顆的劑量是1mg, 而 dutasteride新髮靈(或適尿通)一顆則是0.5 mg! 當然兩個藥物的結構是不同的,有效的濃度當然不一樣,想當然爾這也沒有什麼好奇怪的!
不過為什麼dutasteride一顆是0.5 mg呢? 使用兩倍或五倍的劑量,效果會不會更好呢?
以下的臨床試驗給了我們答案:
上面表格第一行是2006年在美國做的「劑量決定試驗」, 發現dutasteride(新髮靈/適尿通)療效和副作用會隨劑量增加而增加, 所以一味地追求高劑量是沒有意義的。因此在綜合評估療效和副作用後決定以0.5mg繼續往下試驗。
而表格第二行是韓國在2010年發表的這篇。他們靠這個第三期試驗拿到適應症。最下面這篇(紅框)則是台灣拿到適應症的pivotal trial, 同時是一篇多國多中心的研究, 台灣也是收案國家之一。

上面這個phase III樞紐研究收錄了20-50type IIIv, IV, VAGA病人, 在給予dutasteride 0.02, 0.1, 0.5mg, finasteride 1mg ,以及 placebo 使用24週後, 再以特殊相機拍照觀察直徑1吋範圍內之頭頂生髮量, 另外也同時評估用藥12週的生髮量及頭髮粗度和AGA級數進步程度。

## 補充一下, 這個研究收案的排除條款:(Exclusion criteria included)
1.        Serum testosterone levels <250 ng/dL……血清睪固酮濃度小於250ng/dL
2.       Unstable liver disease (except chronic stable hepatitis B and C)……肝功能不佳的患者要排除 (但是慢性穩           定性B型及C型肝炎仍然可以收案) 3.      Malignancy within prior 5 years*……近五年內有得過癌症的要排除。4.       Cancer risk factors ……具有癌症危險因子的患者要排除。



結果發現左圖用藥24週後primary endpoint的結果, dutasteride 0.5mgfinasteride 1mg頭頂生髮量多增加30, 約為多了58%, 且具統計上顯著差異
而直徑1.13公分範圍內的生髮量, dutasteride 0.5mgfinasteride 1mg生髮量多增加6, 約為多了50%, 且具統計上顯著差異。

對於一般認為藥物較難改善的前額落髮, 使用dutasteride (Nuvaniv or Avodart)的病人, 整體改善狀況也都顯著優於finasteride 1mg


除了髮量, 頭髮粗度的改善dutasteride (Nuvaniv or Avodart)也比finasteride 1mg增加約45%



我們從臨床試驗看到了Nuvaniv改善AGA的顯著療效, 那安全性的結果呢 ? 畢竟長了頭髮, 卻造成其他令人困擾的副作用, 這也是病友所不樂見的!

從三篇臨床試驗的結果可知, 使用dutasteride 0.5mg發生任何AE, SAE, 導致停藥的AE(adverse effect; 副作用)等等的病人比例, 皆和安慰劑placebo相當。


使用dutasteride 0.5mg發生任何AE, SAE,(adverse effect, severe adverse effect; 嚴重副作用等) 導致停藥的AE等等的病人比例, 亦和finasteride相當。



就發生性功能障礙的比率, head-to-head試驗結果看到dutasteride 0.5mg約有5%病人會有libido改變, ED的問題, finasteride 1mg則有6-7%的發生率, 但此差異並無統計意義, 所以可說兩藥物發生性功能障礙的的影響亦相當。

  
綜合現有臨床試驗的結果可知, Nuvaniv可能藉由雙重抑制5AR1, 5AR2而比finasteride 1mg更顯著的改善頭頂及前額的髮量與頭髮粗度, 療效顯著的同時, 安全性亦和finasteride 1mg有良好的耐受性。

好囉 ~ 醫師你講了這麼多, 到底有甚麼結論呢?
結論就是: 很好! 醫學界多了一個可以對付雄性落髮的好武器, 它能夠充分的抑制落髮的原凶--DHT這個荷爾蒙。除了作用時間比過去的藥物來的長, 副作用方面或性功能障礙方面的比率也非常低 (與傳統5ARI藥物相比不分軒輊), 並且在頭頂稀疏以及前額落髮這兩種類型的落髮都能有效的控制。所以 ! 針對傳統5ARI藥物反應不盡理想, 但又對接受植髮手術有點怯步的病友, 這個新藥是個很不錯的替代選擇 ~ 


雄性落髮治療新知~ PART 1


近期許多落髮的病友來到診間, 詢問有關治療雄性禿之口服新藥物新髮靈(dutasteride): Nuvaniv (dutasteride) , 本來以為是幾個特別好學, 有先上網爬過文的用功少數, 後來發覺這樣認真的病友族群越來越多, ( 其實也越來越多人希望能在真正進行植髮前還能有用內科治療的最後一線希望…), 因此想了又想, 與其在健髮門診諄諄叮囑解說, 不如在忙碌的臨床診察工作之外偷閒著手來認真撰寫這份新知, 希望能讓更多病友有充實的資訊!
大家知道雄性禿是一種特別型態的落髮, 常見掉髮型態有頭頂和前額落髮, 其實更嚴格的分類, 還可以再細分為前額區 (Frontal), 中前額區 (Mid-frontal), 顳葉 (Temporal)頭頂 (Vertex)
造成雄性禿的原因有很多, 包括基因, 環境因素, 體內的賀爾蒙都可能造成雄性禿  !


而雄性禿的落髮程度會隨著時間越來越嚴重, 目前的治療目標是達成停止落髮及進一步達成頭髮再生, 但必須及早治療才能有效改善, 並預防毛囊萎縮而治療落髮該有的認知是下面這三點~~~ (AGA 縮寫 = 雄性落髮)


就現有的guideline來看, 不論哪一個臨床分期的雄性禿, 治療的首選都是藥物, 這裡就以2013年發表的亞洲落髮治療臨床指引為例為大家說明~

而在2011年的歐洲臨床治療指引中, 則提到除了老牌有效的外用minoxidil劑型與口服5-alpha還原酶抑制劑 (這裡方便起見就簡寫為5ARI )的療效外, 當時dutasteride這個新藥方準備上市, 即使含有臨床數據的發表論文為數不多, 但仍被列為可能是深具潛力的治療雄性落髮的藥物 !

目前的藥物以抑制testosterone轉成DHT這條路徑的5ARI為主, 體內的5AR主要依分布部位分成3種亞型, 5AR15AR2在頭皮都有其分布, 只是5AR1為主要的分布亞型, 這裡為大家整理一個圖表, 就可以輕鬆一目了然囉 !


而抑制5AR5ARI目前有兩種, 柔沛的成份finasteride和新藥新髮靈dutasteride. 新髮靈可以抑制兩種5AR, 特別是主要分布在頭皮的5AR1, 所以抑制DHT的程度也會比較高, 另外finasteride的半衰期約6-8小時, dutasteride35 ! 兩個藥物的差異主要就在此, 這也是病友們最喜歡問的問題喔 !

好啦~今天時間有限先寫到這裡, 我都怕用功的病友看到這裡已經有點頭昏腦脹了!關於雄性落髮治療新知更詳盡的內容, 現正著手整理中, 敬請期待續集 ~